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关于实施《青岛市长期护理保险暂行办法》有关问题的通知政策解读

2018-04-12  来源:市人力资源和社会保障局  浏览次数:367  显示:特大  正常

 

1、如何参加护理保险?是否需要专门办理参保登记手续?

参加职工社会医疗保险的参保人,应同步参加职工护理保险;参加居民社会医疗保险的参保人,应同步参加居民护理保险。参保人无需专门办理护理保险参保登记手续。

2、参保职工补缴医疗保险费的,是否需要补交护理保险费?

参保职工补缴医疗保险费的,要在补记医疗保险个人账户时,补扣应从个人账户代扣的护理保险资金。

3、参保人申请护理保险待遇需要什么条件?具体办理流程是如何规定的?

参保人申请护理保险待遇,应进行长期照护需求等级评估。其中,完全失能人员按照《青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险暂行办法的通知》(青政发〔201812号)的规定实施评估。失智人员按照《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》(青人社发〔201627号)规定实施评估。

(一)失能人员申请评估的条件及评估办理流程:

因年老、疾病、伤残等原因长期卧床、生活不能自理,已达或预期达六个月以上的失能人员,可申请长期照护需求评估。

(1) 参保人或家属应携带社保卡、病历资料向自愿选定的定点护理服务机构或其连锁机构提出申请,并填写《青岛市长期照护需求等级评估申请表》。

2)定点护理服务机构接到申请后,对参保人进行初筛;其中,对无病历资料的,定点护理服务机构应安排医保家庭医生参与初筛并出具《医保家庭医生意见书》。对评分小于或等于60分的,在收到申请之日起3个工作日内,按规定将评分情况和申请信息通过一体化系统提交给评估机构实施评估。

3)评估机构按照规定,及时完成评估工作,做出评估结论,并出具《评估结果告知书》。《评估结果告知书》中明确评估等级、有效期及可享受的护理保险服务形式。《评估结果告知书》通过社保一体化系统反馈参保人自愿选定的定点护理服务机构。

4)定点护理服务机构接到《评估结果告知书》后,应及时打印并交付申请人,由其在评估结果登记簿签字确认。

市内六区失能人员评估工作暂由政府公开招标采购中标的商业保险公司作为第三方评估机构负责实施。即墨区、胶州市、平度市、莱西市失能人员评估工作,在未确定第三方评估机构前,暂由社保经办机构负责实施。

(二)失智人员申请评估的条件及评估办理流程:

患阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员,可以申请失智评估。

失智人员评估工作根据《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》(青人社发〔201627号)有关规定,由社保经办机构确定的失智诊断评估机构作为青岛市护理保险第三方评估机构负责实施。失智人员应到失智诊断评估机构由社保经办机构备案的临床医学专家评估专家负责诊断评估(未备案人员不得从事护理保险失智评估工作)。

4、失智诊断评估机构有哪些?

青岛市长期护理保险失智诊断评估机构共6家:

青岛大学附属医院,青岛市市立医院,山东大学齐鲁医院(青岛),青岛市精神卫生中心,青岛市开发区第一人民医院,青岛市城阳区人民医院。

5201841日前已经享受护理保险待遇的失能人员,也必须按新的评估办法实施评估并确定评估等级吗?

201841日前,已经享受护理保险待遇的失能人员,依参保人申请进行等级评估,101日前完成评估;对未提出申请的失能人员评估等级统一核定为三级。

6、参保人申请专护服务应具备哪些条件?

申请专护服务的,评估等级应为五级,近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元,且符合以下条件之一:

1)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)的;

2)因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的;

3)其他经社保经办机构认定符合专护条件的。

7、参保人申请院护、家护服务应符合哪些条件?

申请院护、家护服务的,评估等级应为三、四、五级,近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元,且符合以下条件之一:

1)有以下慢性疾病或情况:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质;

2)需长期保留胃管、尿管等各种管道;

3)骨折长期不愈合,合并慢性重病;

4)各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫;

5)其他经社保经办机构认定符合条件的。

8、参保人申请巡护服务的应符合哪些条件?

申请巡护服务的,评估等级应为三、四、五级。

9、参保人申请“失智专区”长期照护、日间照护或短期照护应符合哪些条件

申请长期照护、日间照护或短期照护的,应评估为重度失智。

10、定点护理服务机构如何提供照护服务,具体规定有哪些?

定点护理服务机构应秉持“以人为中心”的理念,根据参保人疾病状况、评估等级和实际需求,按照“全人全责”护理服务模式要求,统筹配置照护服务资源,提供及时的、连续的急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式基本照护服务。

1)专护、院护、失智专区按照住院管理有关规定提供医疗护理服务,家护按照社区卫生管理有关规定提供医疗护理服务,生活照料等照护服务按照养老服务等有关规定执行。参保人入住承担院护业务的定点护理服务机构并办理巡护的,按照院护模式提供照护服务;参保人居家或入住其他养老机构并办理巡护的,按照家护模式提供照护服务。

2)医保医师对每位家护、巡护病人每月至少巡诊1次,护士每周至少巡诊1次,其中,在村卫生室办理巡护的,医生或护士每周至少巡诊1次;对病情变化的,及时巡诊或协助转诊。具体照护服务内容和时间,由本人或家属根据实际需求,与定点护理服务机构协商确定。护士、养老护理员、社工及康复人员等照护人员上门服务时,应按规定使用护理保险移动终端APP,如实上传服务时间及服务内容,服务结束后应由本人或其照护者确认。

3)定点护理服务机构应规范使用药品、耗材、服务项目,优先使用基本药物、常规耗材和服务项目;确需使用范围外药品、耗材和诊疗项目的,应经参保人或家属签字同意;提供特需照护服务或超过居家照护规定服务时间的,应征得参保职工或家属同意并签字确认,未经参保职工或家属签字同意所发生的相关费用由定点护理服务机构承担。应加强药品耗材发放管理,建立登记制度,向家护、巡护病人发放口服药品和耗材的,应填写《药品耗材发放记录单》,由参保人或其照料者签字确认。

11、参保人办理长期护理保险,多长时间结算1次?有哪些具体规定?

定点护理服务机构应每3个月与参保人办理中途结算,因病情变化或其他原因结束护理服务的应及时结算。

定点护理服务机构应按照实际发生费用与参保人结算,按规定收取应由个人自负的费用,开具符合规定的票据并打印《青岛市长期护理保险结算单》,由参保人或家属签字确认。定点护理服务机构与参保人结算时,应如实一次性开具医疗护理费/医疗费、在院基本生活照料费/居家照护费收据交参保人或家属,收据内容要详细注明费用总额及项目明细,同时还应列明护理保险统筹支付额和个人自负额。

12、参保人入住定点护理服务机构的,办理专护、院护、巡护、长期照护、日间照护或短期照护的,医疗费用和照护服务费用支付范围和标准是如何规定的?

参保人入住定点护理服务机构,并办理专护、院护、巡护、长期照护、日间照护或短期照护期间,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用,由护理保险资金按规定支付。

参保职工发生的基本生活照料等相关费用,根据评估等级、月度限额标准、实际床日和收费情况据实结算,超过月度限额标准部分由个人自负。评估等级为三、四、五级的,月度限额标准(含个人自负部分)分别为660/月(22/天)、1050/月(35/天)和1500/月(50/天);重度失智参保职工发生的基本生活照料等相关费用,对应评估等级五级标准结算,其中,日间照护为750/月(25/天)。

13、参保人接受居家照护的,医疗费用和照护服务费用支付范围和标准如何规定的?

参保职工办理家护、巡护期间,发生的符合《青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围》统筹使用包项目的相关费用,由护理保险资金按规定支付;发生的符合个人使用包项目的相关费用,根据评估等级、服务时间、小时结算标准据实结算。参保职工评估等级为三、四、五级的,每周可享受357个小时的基本照护服务待遇。家护、巡护结算时,小时结算标准按50/小时执行(含个人自负部分),不足半小时的以半小时计算(25/半小时)。超出支付范围、规定服务时间或小时结算标准的费用由个人自负。

参保居民办理巡护,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理费用由护理保险资金按规定支付。

14、《青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围》具体有哪些项目?

对居家人员,根据评估等级提供照护服务。为了摆正政府和家庭照料者的角色定位,确定了60项居家照护服务项目,其中,吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护(康复训练)15项,药物管理与指导等其他服务3项。生活照料的照护服务时间和内容不硬性规定,由居家失能人员和护理机构双方协商确定,但要求护士每周必须上门1次,医生每月必须上门1次,以确保及时了解掌握失能人员的情况。


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