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青岛市“全人全责”长期护理保险制度政策解读

2018-05-18  来源:青岛养老服务网  浏览次数:2458  显示:特大  正常

 

 

  1. 总 则

  2. 什么是长期护理保险制度?

    长期护理保险(以下简称“护理保险)是为因年老、疾病、伤残等,丧失自理能力的失能失智人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或者资金保障的一项社会保障制度。我市长期护理保险,除了重点保障完全失能和重度失智人员的基本照护需求外,同时为半失能人员、轻中度失智人员以及高危人群,以项目的形式提供身体机能和功能维护等训练和指导,延缓失能失智。

  3. 我市护理保险制度的保障对象和保障内容是什么?

    一是保基本,为完全失能和重度失智人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障,在原来医疗护理基础上,将生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护等纳入护理保障范围。二是强预防,为半失能、轻中度失智人员以及高危人群,提供身体功能维护等训练和指导,延缓失能失智,增强他们的获得感。

  4. 什么是“全人全责”护理服务模式?建立这种模式基于什么考虑?

    随着经济社会发展,我国人均期望寿命普遍延长,但伴随而来的衰老与疾病并存的带病老龄化特点也越来越突出,失能失智人员不仅需要生活照料,同时也需要医疗护理、功能维护以及精神慰藉等其他照护服务,其需求是多方面的。为此,我市在制度设计时,坚持以需求为导向,借鉴国际护理保险改革新趋势,引入全人的理念,建立了“医、养、康、护、防”相结合的“全人全责”新型护理服务模式。“全人全责”护理服务模式的核心目标,重在服务的整合、质量的保障、效率的提升。要求护理服务机构,统筹考虑失能失智人员照护需要,统筹配置照护资源,保证为参保人提供的医疗服务、长期护理、生活照料、功能维护、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等照护服务是及时的、连续的、整合式的,而不是割裂的。

    围绕“全人全责护理服务模式,建立了一系列无缝衔接机制。比如在机构准入方面,要求定点护理服务机构必须具备提供整合式照护服务的条件和能力;在队伍建设上,要求定点护理服务机构即可组建自己的照护团队,也可积极整合各方资源,与家政公司合作,并对所有照护人员的照护服务和业务管理负责。这种无缝衔接机制还体现在其他管理措施、信息平台建设上,等等。

     

  5. 筹资机制

  6. 我市护理保险多元化筹资渠道和标准是什么?

    护理保险资金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则筹集,建立动态调整机制。

    (一)职工护理保险资金

    职工护理保险资金主要通过医保基金划拨、医保个人账户代扣、财政补贴三个渠道筹集。具体筹集标准如下:

    1.按照基本医疗保险缴费基数总额0.5%的比例,从职工基本医疗保险统筹基金中按月划转;

    2.按照基本医疗保险个人缴费基数0.2%的比例,从应划入在职职工本人医疗保险个人账户的资金中按月代扣;

    3.按照每人每年30元标准,财政予以补贴;

    4.按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)规定,按照不超过基本医疗保险历年结余基金的20%一次性划转;

    5.接受社会捐赠

    (二)居民护理保险资金

    居民护理保险资金的筹集,按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)规定执行,即按照不超过当年居民社会医疗保险费筹集总额的10%,从居民社会医疗保险基金中划转,个人暂不缴费。

  7. 我市护理保险资金如何管理?

    (一)护理保险资金执行社会保险基金管理制度,实行市级统筹,市级统筹相关事宜按医疗保险有关规定执行。职工护理保险资金和居民护理保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

    (二)护理保险资金不得支付应由医疗保险、工伤保险、生育保险支付的,或者应由第三人依法负担的医疗、护理、康复等照护费用。

    (三)参保人享受专护、院护、家护、长期照护、日间照护、短期照护待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇;参保人享受巡护待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。

     

  8. 参保缴费

  9. 如何参加护理保险?是否需要专门办理参保登记手续?

    参加职工社会医疗保险的参保人,应同步参加职工护理保险;参加居民社会医疗保险的参保人,应同步参加居民护理保险。参保人无需专门办理护理保险参保登记手续。

  10. 参保职工补缴医疗保险费的,是否需要补交护理保险费?

    参保职工补缴医疗保险费的,要在补记医疗保险个人账户时,补扣应从个人账户代扣的护理保险资金。

     

  11. 护理保障待遇

  12. 参保人经过评估后,符合条件的身体失能人员和失智人员,可按规定享受哪些待遇?

    新制度实施后,参保职工可享受医疗护理和基本生活照料待遇,参保居民可享受医疗护理待遇。参保职工和居民同时可享受功能维护(康复训练)、精神慰藉、安宁疗护、临终关怀其他照护服务。

    (一)医疗护理方面:主要包括疾病的维持性治疗、检查检验、药品耗材使用等。符合规定的相关费用由护理保险资金按规定支付。社保经办机构对发生的医疗护理费与定点护理服务机构实行定额包干结算。结算标准如下:

    专护三级医院210元/天,二级医院180元/天,其中,气管切开病人300元/天;院护65元/天;家护50元/天;巡护参保职工2500元/年,一档缴费成年居民、少年儿童、大学生2200元/年,二档缴费成年居民1500元/年。

    智专区:长期照护、短期照护65元/天;日间照护50元/天。

    (二)生活照料方面:对入住机构的参保职工(含专护、院护、失智专区三种模式),可享受全方位的生活照料服务,由机构根据参保人实际需要提供。参保人评估等级不同,每月可享受生活照料待遇不同,评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费,护理保险资金每月支付限额标准分别是660元(22元/天)、1050元(35元/天)和1500元(50元/天),其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费,护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准,每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元(50元/天),日间照护为750元(25元/天)。

    对选择居家照护的参保职工(含家护、巡护),同样依据评估等级,享受不同的生活照料待遇。评估等级为三、四、五级的参保人,每周分别可享受由护理服务机构提供的3、5、7个小时的照护服务,社保经办机构对发生的生活照料费与护理机构按照50元/小时的标准(含个人自付部分,个人自付10%)结算。生活照料服务内容重点以提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的事项为主,共确定了60项具体的居家照护服务。其中,吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护(康复训练)15项,药物管理与指导等其他服务3项。鉴于家庭生活照料的实际,在开展照护服务时,具体服务内容和时间由患者或家属根据实际需要与定点护理服务机构协商确定,超过文件规定的服务时间、服务内容等发生的费用,由参保人个人负担。参保人也可以不申请生活照料服务,只享受医疗护理服务待遇,但要求护士每周必须上门1次,医生每月必须上门1次,以便及时了解掌握其情况。

  13. 新制度的实施会不会对原来已申请的护理保险待遇造成影响?

    不会。新制度不仅保证原医疗护理保障待遇不变,而且在此基础上,增加了参保职工生活照料服务,为建立完整意义的护理保险制度更进一步。

  14. 参保职工和居民可享受哪些的护理服务形式?

为满足不同家庭失能失智人员的多样化、多层次照护服务需求,设计了“4+3”护理服务形式,具体如下:

(一)针对身体完全失能人员设计了4种服务形式:

1.“专护”是由开设医疗专护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务;

2.“院护”是由开设医养院护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务;

3.“家护”是由护理服务机构照护人员通过上门形式,提供的长期居家照护服务;

4.“巡护”是由护理服务机构(含一体化管理村卫生室)照护人员通过上门形式,提供的巡诊照护服务。

(二)针对重度失智人员设计了3种服务形式:

1.“长期照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的全日制长期照护服务;

2.“日间照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的日间托管照护服务;

3.“短期照护”是由开设失智专区的护理服务机构提供的短期在院照护服务,原则上一个自然年度内累计不超过60天。

参保职工可申办上述各种服务形式。一档缴费成年居民、少年儿童和大学生可申办专护、院护、巡护、长期照护、短期照护服务形式。二档缴费成年居民可申办巡护服务形式。

  1. 长期护理保险具体报销政策或报销比例是什么?

    (一)参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用,报销比例为90%;

    (二)参保居民发生的符合规定的医疗护理费用,一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%,二档缴费成年居民报销比例为70%。

    巡护期间发生的出诊费、治疗费、医用耗材等费用由护理保险基金按上述标准支付,期间发生的药品、检查检验等费用,按医疗保险门诊大病、门诊统筹有关规定结算。

     

  2. 申请条件及流程

  3. 参保人申请护理保险待遇须经过长期照护需求等级评估,具体规定如何?

    根据文件规定,参保人申请享受护理保险待遇,必须经过长期照护需求等级评估。评估等级具体分为O级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别,O级为能力完好,一级对应轻度失能,二级、三级对应中度失能,四级、五级对应重度失能。其中,评估等级为三、四、五级的,可按规定享受护理保险待遇。

    参保人可自愿向定点护理服务机构提出评估申请,由定点护理服务机构进行初步筛查,经筛查符合条件的,由定点护理服务机构通过信息系统向评估机构正式提交评估申请。由评估机构进行现场评估和综合评估,最后确定评估等级。

  4. 参保人申请护理保险待遇需要什么条件?具体办理流程是如何规定的?

    参保人申请护理保险待遇,应进行长期照护需求等级评估。其中,完全失能人员按照《青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险暂行办法的通知》(青政发〔2018〕12号)的规定实施评估。失智人员按照《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》(青人社发〔2016〕27号)规定实施评估。

    (一)失能人员申请评估的条件及评估办理流程:

    因年老、疾病、伤残等原因长期卧床、生活不能自理,已达或预期达六个月以上的失能人员,可申请长期照护需求评估。

    市内六区失能人员评估工作暂由政府公开招标采购中标的商业保险公司作为第三方评估机构负责实施。其中,职工参保人的长期照护需求等级评估工作由中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司负责实施;居民参保人的长期照护需求等级评估工作由中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司负责实施。即墨区、胶州市、平度市、莱西市失能人员评估工作,暂由社保经办机构负责实施。

    (二)失智人员申请评估的条件及评估办理流程:

    患阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员,可以申请失智评估。

    失智人员评估工作根据《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》(青人社发〔2016〕27号)有关规定,由社保经办机构确定的失智诊断评估机构,作为青岛市护理保险第三方评估机构负责实施。失智人员应到失智诊断评估机构,由评估专家进行诊断评估。评估专家需到社保经办机构备案,未备案人员不得从事护理保险失智评估工作。

  5. 2018年4月1日前已经享受护理保险待遇的失能人员,也必须按新的评估办法实施评估并确定评估等级吗?

    2018年4月1日前,已经享受护理保险待遇的失能人员,依参保人申请进行等级评估,10月1日前完成评估;对未提出申请的失能人员评估等级统一核定为三级。

  6. 享受长期护理保险待遇应具备哪些条件?

    (一)申请专护服务的,评估等级应为五级,近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元,且符合以下条件之一:

    1.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)的;

    2.因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的;

    3.其他经社保经办机构认定符合专护条件的。

    (二)申请院护、家护服务的,评估等级应为三、四、五级,近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元,且符合以下条件之一:

    1.有以下慢性疾病或情况:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质;

    2.需长期保留胃管、尿管等各种管道;

    3.骨折长期不愈合,合并慢性重病;

    4.各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫;

    5.其他经社保经办机构认定符合条件的。

    (三)申请巡护服务的,评估等级应为三、四、五级。

    (四)申请“失智专区”长期照护、日间照护或短期照护的,应评估为重度失智。

     

  7. 结算标准

  8. 参保人入住定点护理服务机构的,医疗费用和照护服务费用支付范围和结算标准是如何规定的?

    参保人入住定点护理服务机构,并办理专护、院护、巡护、长期照护、日间照护或短期照护期间,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用,由护理保险资金按规定支付(参保职工报销比例为90%;一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%)。

    参保职工发生的基本生活照料等相关费用,根据评估等级、月度限额标准、实际床日和收费情况据实结算,超过月度限额标准部分由个人自负。评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费,护理保险资金每月支付限额标准分别是660元(22元/天)、1050元(35元/天)和1500元(50元/天),其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费,护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准,每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元,日间照护为750元,其中个人自负10%。

  9. 参保人居家接受照护的,医疗费用和照护服务费用支付范围和结算标准是如何规定的?

    参保职工办理家护、巡护期间,发生的符合《青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围》统筹使用包项目的相关费用,由护理保险资金按规定支付(报销比例为90%);发生的符合个人使用包项目的相关费用,根据评估等级、服务时间、小时结算标准据实结算。参保职工评估等级为三、四、五级的,每周可享受3、5、7个小时的基本照护服务待遇。家护、巡护结算时,小时结算标准按50元/小时执行(含个人自负部分),不足半小时的以半小时计算(25元/半小时)。超出支付范围、规定服务时间或小时结算标准的费用由个人自负。

    参保居民办理巡护,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理费用,由护理保险资金按规定支付(一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%,二档缴费成年居民报销比例为70%)

  10. 参保人办理享受护理保险待遇,有关结算规定是什么?

    定点护理服务机构应每3个月与参保人办理中途结算,因病情变化或其他原因结束护理服务的应及时结算。

    定点护理服务机构应按照实际发生费用与参保人结算,按规定收取应由个人自负的费用,开具符合规定的票据并打印《青岛市长期护理保险结算单》,由参保人或家属签字确认。定点护理服务机构与参保人结算时,应如实一次性开具医疗护理费/医疗费、在院基本生活照料费/居家照护费收据交参保人或家属,收据内容要详细注明费用总额及项目明细,同时还应列明护理保险统筹支付额和个人自负额。

     

  11. 服务监督管理

  12. 对全市定点护理服务机构实行标准化管理,具体体现在哪些方面?

    (一)建立护理服务综合评估制度。对收治的参保人进行综合评估,评估内容包括基本情况、生活状况、生命体征、心理状况、跌倒风险、体格检查、置管与治疗等七个方面。通过综合评估,明确失能患者主要的健康问题和医疗护理服务需求。

    (二)制定个性化的护理服务计划。定点护理服务机构根据护理服务综合评估结果,为参保人制定个性化的护理服务计划。主要包括患者需要护理的主要问题、采取的具体护理措施、家护巡护护理服务时间频次、预期的护理目标等内容。

    (三)适时评价护理服务计划。定点护理服务机构应严格执行护理服务计划,不断规范护理服务行为,认真记录患者生命体征、给药护理、口腔护理、皮肤护理、排痰护理、管道护理等具体护理内容及过程。

    (四)实施多层次患者满意度评价。护理服务机构应建立患者满意度评价制度,通过问卷调查、电话随访、入户探访、投诉举报等形式,每季度对医护人员为患者提供的医疗护理服务进行患者满意度评价,并将评价情况与医护人员考核挂钩。社保经办机构则实行随机抽查,并将评价情况纳入护理服务机构考核范围。

    (五)标准化管理制度统一上墙公布。护理服务机构应将失能患者的综合评估结果、主要健康问题、主要的医疗护理问题、具体的护理服务计划、具体的护理服务频次时间、护理服务效果等内容告知患者或家属,并实行签字制度。应将护理服务综合评估制度、制定个性化护理服务计划制度、护理效果评价制度以及患者满意度评价制度等标准化管理内容和工作流程统一上墙公布。主动接受患者、家属和社会监督。

  13. 定点护理服务机构如何提供照护服务,具体规定有哪些?

    定点护理服务机构应秉持“以人为中心”的理念,根据参保人疾病状况、评估等级和实际需求,按照“全人全责”护理服务模式要求,统筹配置照护服务资源,提供及时的、连续的急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式基本照护服务。

    (一)专护、院护、失智专区按照住院管理有关规定提供医疗护理服务,家护按照社区卫生管理有关规定提供医疗护理服务,生活照料等照护服务按照养老服务等有关规定执行。参保人入住承担院护业务的定点护理服务机构并办理巡护的,按照院护模式提供照护服务;参保人居家或入住其他养老机构并办理巡护的,按照家护模式提供照护服务。

    (二)医保医师对每位家护、巡护病人每月至少巡诊1次,护士每周至少巡诊1次,其中,在村卫生室办理巡护的,医生或护士每周至少巡诊1次;对病情变化的,及时巡诊或协助转诊。具体照护服务内容和时间,由本人或家属根据实际需求,与定点护理服务机构协商确定。护士、养老护理员、社工及康复人员等照护人员上门服务时,应按规定使用护理保险移动终端APP,如实上传服务时间及服务内容,服务结束后应由本人或其照护者确认。

    (三)定点护理服务机构应规范使用药品、耗材、服务项目,优先使用基本药物、常规耗材和服务项目;确需使用范围外药品、耗材和诊疗项目的,应经参保人或家属签字同意;提供特需照护服务或超过居家照护规定服务时间的,应征得参保职工或家属同意并签字确认,未经参保职工或家属签字同意所发生的相关费用由定点护理服务机构承担。应加强药品耗材发放管理,建立登记制度,向家护、巡护病人发放口服药品和耗材的,应填写《药品耗材发放记录单》,由参保人或其照料者签字确认。

  14. 定点护理服务机构护理服务收费价格是如何管理的?

    护理服务收费价格实行市场调节。定点护理服务机构应规范护理服务收费管理,收费标准应在本机构显要位置公示,按规定向社保经办机构备案,将来会在规定的信息平台向社会公开。其中,定点护理服务机构的床位费、伙食费一并纳入备案和公示范围。定点护理服务机构应按备案的标准收费;调整收费标准的,应重新备案。

  15. 涉嫌骗保的将如何处理?

    定点护理服务机构及其工作人员以及护理保险参保人等骗取护理保险待遇或者资金、违反护理保险管理规定的,按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)有关规定处理,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

     

  16. 机构管理

  17. 定点护理服务机构协议管理的原则有哪些?

  18. 公平公正,公开透明;

  19. 市场竞争,诚实守信;

  20. 动态管理,能进能出;

  21. 专家评估,择优确定;

  22. 兼顾公立与民营,鼓励连锁化、集团化发展。

  23. 定点护理服务机构协议管理权限是如何划分的?

    市社会保险经办机构具体承办市南区、市北区、李沧区定点护理服务机构的协议管理工作。崂山区、城阳区、西海岸新区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市社会保险经办机构具体承办本辖区内定点护理服务机构协议管理工作。

  24. 申请定点护理服务机构需要具备哪些条件?

    申请定点护理服务机构应当取得卫生计生、民政、工商等部门相关证照,军队医疗机构应经军队主管部门批准开展有偿医疗服务。财务管理制度健全规范,设置会计岗位,会计人员应具备从事会计工作所需要的专业能力,使用会计电算化。药品管理制度健全规范,使用药品管理系统软件,配备合理数量的养老护理员,为本机构符合条件的医护人员缴纳社会保险。除上述条件外,根据申请业务不同,还应同时具备以下条件:

  25. 专护业务

    1.取得住院定点医疗资质的二级及以上综合医院、以心脑血管病和老年病诊治为主的三级医院。崂山区、城阳区、西海岸新区及即墨区、胶州市、平度市、莱西市以心脑血管病诊治为主的二级及以上住院定点医疗机构。

    2.专护床位数不少于20张。

    3.至少配备2名承担专护业务的专职执业医师。其中,副主任医师及以上职称的至少1名。执业医师与床位数配备比例不低于1:20。

    4.至少配备2名承担专护业务的专职执业护士,执业护士与床位数配备比例不低于1:10。

    5.医疗机构开展专护业务应与医疗机构的功能任务相匹配,所需的业务用房和床位数应当由社保经办机构会同登记发证的卫生计生部门或中医药管理部门共同审核确定,并在《医疗机构执业许可证》副本的备注栏进行记录。医疗机构在满足医疗机构基本标准中最低床位数基础上,用于开展专护业务病床数的医师、护士数量可以按照申请定点护理服务机构的条件执行,其他条件仍按医疗机构基本标准执行。

  26. 院护业务

    1.符合以下条件之一:

    (1)卫生计生部门批准的护理院;

    (2)设置在养老机构或残疾人托养机构内的医疗机构。养老、残疾人托养机构住所与医疗机构经营地址应为同一注册地址。《医疗机构执业许可证》、《养老机构设立许可证》、获准承担残疾人托养业务的证书地址一致,并应为同一法定代表人;法定代表人不一致或无法定代表人的,应提供由同一设置主体实际投资并管理的证明材料。

    2.业务用房建筑面积不少于600平方米,设置专门院护区域。床位数不少于20张。

    3.设有诊室、治疗室、处置室,每室独立。

    4.至少配备2名承担院护业务的专职执业医师,其中至少1名具有主治医师或以上职称,且具备家庭医生条件。执业医师与床位数配备比例不低于1:40。

    5.至少配备1名承担院护业务的主管护师或以上职称的执业护士。护理人员与床位数配备比例不低于1:4,其中护士与床位数配备比例不低于1:20。

  27. 家护业务

    1.社区定点医疗机构按照《青岛市长期护理保险家护定点护理保险服务机构综合评定项目和评分标准表》自评,基本评定项目达到60分、择优评定项目达到25分及以上的。胶州市、平度市、莱西市可根据当地实际对评定项目和标准进行适当调整。

    2.至少配备2名社区医保家庭医生,至少配备2名执业护士(年龄应在60岁以下)。同时承担门诊统筹、门诊大病业务的,应在2名社区医保家庭医生、2名执业护士的基础上,增加2名执业医师、2名执业护士。

  28. 巡护业务

    承担院护和家护业务的定点护理服务机构及其连锁机构或实行一体化管理的社区(村)卫生室,应同时承担巡护业务。

  29. 什么样的连锁机构可以申请承担护理保险业务?

    承担院护和家护业务的定点护理服务机构,其连锁经营或集团式发展的基层医疗机构、民政部门批准的小型照护机构等(以下称连锁机构),符合以下条件的,可由所属定点护理服务机构提出院护、家护业务申请,并纳入该定点护理服务机构统一管理。其中,基层医疗机构应为单纯提供照护服务业务的机构(承担社会医疗保险门诊定点业务的除外)。连锁机构的准入按照“试点先行、评估论证、有序推进”的原则进行。

  30. 取得卫生计生部门颁发的《医疗机构执业许可证》,或为定点护理服务机构《医疗机构执业许可证》载明的主要执业地址之外的其他执业地址或延伸点。至少配备1名执业医师,2名专职执业护士,执业护士年龄应在60岁以下。

  31. 连锁机构应与所属定点护理服务机构为同一法定代表人。法定代表人不一致或无法定代表人的,应提供由同一设置主体实际投资并管理的证明材料或合作协议。

  32. 承担院护业务的连锁机构除符合以上条件外,还应取得民政部门颁发的业务范围包括养老服务内容的民办非企业单位登记证书,或获准承担残疾人托养业务的证书,或根据国办发〔2016〕91号文件规定,依法在其所属辖区范围内设立的不具备法人资格的服务网点,且床位数不少于8张。

  33. 连锁机构实行区域化管理。市南区、市北区、李沧区、崂山区为一个区域,城阳区、西海岸新区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市分别各自为一个区域,定点护理服务机构不得跨区域设立连锁机构。

  34. 申请定点护理服务机构需要准备哪些申请材料?

  35. 《医疗机构执业许可证》副本或经军队主管部门批准取得的《军队单位对外有偿服务许可证》。其中,申请承担院护业务的护理机构或其连锁机构,另需提供民政部门颁发的《养老机构设立许可证》或业务范围包括养老服务内容的《民办非企业单位登记证书》,或获准承担残疾人托养业务的证书。连锁化、集团化发展的医疗机构提供有效的《医疗机构执业许可证》正、副本;

  36. 营利性医疗机构提供《营业执照》副本,非营利性医疗机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》副本;机关事业单位设立的基层医疗机构申报定点时,应提供其所属机关事业单位的《事业单位法人证书》或机关批准成立的文件;

  37. 医护人员的执业证书、资格证书、职称证书。经过全科医生转岗培训、规范化培训的,应同时提供《全科医师岗位培训合格证书》。养老护理员职业资格证书或民政部颁发的培训证书。聘用外地退休人员的应提供退休证、居住证(暂住证)等证明材料;

  38. 医疗机构业务用房产权证明及(或)租赁合同;

  39. 会计人员业务能力的相关资格证明;

  40. 法定代表人、负责人身份证;

  41. 经营场所户外正面全景和室内全部经营区域的电子照片;

  42. 申请承担家护业务的医疗机构(连锁机构除外),应同时提交《青岛市长期护理保险家护定点护理服务机构综合评定项目和评分标准表》;

  43. 青岛市长期护理保险定点护理服务机构诚信承诺书;

  44. 社保经办机构要求提供的其他相关材料。

  45. 定点护理服务机构核准流程是什么?

    (一)网上受理。每季度首月前10个工作日,申报定点护理服务机构的单位,应登陆青岛市人力资源和社会保障局官网(网址:http://www.qdhrss.gov.cn/),按要求上传相关申报材料。经社保经办机构网上审核后,申请材料齐全的持原件到社保经办机构进行复核,材料不齐或不符合要求的不予受理。

    (二)核定。市、区(市)社保经办机构对申报材料进行核实,必要时进行现场查验。社保经办机构自受理阶段结束之日起20个工作日内完成核定。

    (三)公示。对核定纳入公示范围的医疗机构,由社保经办机构通过青岛市人力资源和社会保障局网站进行公示,公示期为5个工作日,接受社会监督。

    (四)签约。完成培训和网络安装等前期准备后,医疗机构与社保经办机构签订《服务协议》。

    (五)公布。社会保险经办机构自受理阶段结束之日起30个工作日内完成核定、公示、签约、公布等工作。纳入协议管理的定点护理服务机构名单,可登陆青岛市人力资源和社会保障局官网(网址:http://www.qdhrss.gov.cn/)查询。

  46. 医疗机构存在哪种情况社保经办机构不予受理申请?

    疗机构有下列情形之一的,社保经办机构不予受理定点申请:

    (一)不符合定点机构准入规定条件的;

    (二)解除服务协议未满2年或解除服务协议后未及时足额退回违规发生的相关费用的;

    (三)违背客观事实,采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点,被查实未满2年的;

    (四)有违规违法行为,有关部门正在进行调查或作出行政处罚未满2年的;

    (五)近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的;

    (六)对本条(二)、(三)、(四)、(五)项情形负有直接责任的人员,担任法定代表人或单位负责人的;

    (七)定点医药(护理服务)机构或其连锁机构,因违规违法行为正在被调查或在限期整改、暂停业务、行政处罚期间的;

    (八)医疗机构及其职工未按规定参加社会保险、未及时足额缴纳社会保险费的;

    (九)不符合社会医疗保险政策规定的其他情形的。

  47. 如何对定点护理服务机构从业人员进行管理?

    从事护理保险服务的执业医师执业范围应以全科医学专业、内科专业、中医专业、中医全科医学专业或康复医学为主。定点护理服务机构的执业医师(包括家庭医生)可按规定为其区域内连锁机构服务的护理保险病人提供巡诊服务。定点护理服务机构应及时将本机构执业医师、执业护士、养老护理员等从业人员信息到社会保险经办机构进行备案,从业人员信息发生变化的,应在发生变化之日起5个工作日内到社会保险经办机构进行变更。社会保险经办机构应对从业人员进行信息化管理,并对其从业情况纳入考核及诚信管理。

  48. 青岛市对定点护理服务机构实行总量控制,具体是怎么执行的?

    本办法施行期间,市南区、市北区、李沧区专护床位总量控制在同期专护在床人数的130%。符合承担院护、家护、巡护业务申请条件的医疗机构,直接纳入公示范围。符合承担专护业务申请条件的医疗机构,申请总床位数在专护总量控制床位数以内时,直接纳入公示范围;申请总床位数超过专护总量控制床位数时,社保经办机构引入专家评估机制,择优确定公示范围。

  49. 定点护理服务机构服务协议有效期是多长时间?有效期满了应该怎样续签协议?

    服务协议有效期不超过3年。定点护理服务机构应于服务协议有效期满前2个月内,持有关材料向社保经办机构提出续签申请。逾期未提出申请的,社保经办机构不予续签协议。

  50. 定点护理服务机构名称、法定代表人、医疗机构级别及类别等项目发生变化,应如何办理变更手续?

    定点护理服务机构名称、法定代表人(负责人)、所有制性质、地址、医疗机构级别、诊疗科目、床位数、医疗机构类别等发生变化的,应在卫生计生、民政或工商等部门办理变更手续后20个工作日内,携带以上部门出具的变更证明材料原件及复印件到社保经办机构办理相关手续,其中变更医疗机构类别的,应与社保经办机构重新签订服务协议。变更后不符合本办法规定条件的,社保经办机构应与其解除服务协议。

    其中,取得开展专护业务资格后,因工作实际需要调整专护区域和床位数量的,必须向社保经办机构提出书面申请,由社保经办机构会同卫生计生部门进行审核。其中调整床位数量的,还应当在批准同意后20个工作日内到卫生计生部门办理床位变更注册登记。

  51. 定点护理服务机构的连锁机构将如何进行管理?

    (一)定点护理服务机构应加强对其连锁机构的管理,连锁机构出现违规问题的,社保经办机构视情况给予连锁机构及其所属定点护理服务机构限期整改、暂停拨付护理保险基金、暂停新增护理保险业务直至解除服务协议等处罚,并相应纳入所属定点护理服务机构年度考核。所属定点护理服务机构按规定解除服务协议的,其连锁机构承担的护理保险业务的资格同时终止。

    (二)定点护理服务机构有连锁机构并承担护理保险业务的,在签订服务协议时应同时附连锁机构名单。定点护理服务机构服务协议有效期内,新增承担护理保险业务连锁机构的,应与社保经办机构签订补充协议。

    (三)定点护理服务机构的连锁机构申请医疗保险住院定点医疗资质或社区定点医疗资质的,应在申请后10个工作日内向社保经办机构提出解除护理保险服务协议书面申请。解除服务协议后,再次申请承担护理保险业务的,需按流程重新申请。

  52. 什么情况下,社保经办机构可直接与定点护理服务机构解除服务协议?

    (一)定点护理服务机构《医疗机构执业许可证》、《营业执照》等有关证照被主管部门注销、吊销、撤销或过期失效,以及出现违反服务协议有关约定条款的,社保经办机构应当与其终止或解除服务协议。

    (二)新签约定点护理服务机构3个月内未开通医保网络或未实现与智能监控系统对接的。
        (三)定点护理服务机构名称、法定代表人(负责人)、所有制性质、地址、医疗机构级别、诊疗科目、床位数、医疗机构类别等变更后,不符合规定条件的。

  53. “失智专区”机构应具备哪些条件?

      “失智专区”至少设置20张床位,至少配有2名经过失智照护专业培训的医护人员、社工师或高级养老护理员,照护人员与失智人员配比不少于1:3。“失智专区”应封闭安全、自由舒适,具备提供多样化照护服务的能力,满足失智人员不同层次的医疗照护需要。

       试点初期,按照机构自愿申请、综合评估和协商谈判的程序和合理布局的原则,从承担“护理院护理”业务的护理服务机构中确定试点单位。综合评估主要评估申请机构开展失智照护业务的时间、规模、经验和服务能力等因素。对试点单位实行协议管理,签订护理服务补充协议。补充协议对服务人群、服务范围、费用结算、生活照料收费标准、个人负担、约束措施使用等方面进行约定。

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