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青岛市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法

2018-03-21  来源:青岛养老服务网  浏览次数:650  显示:特大  正常

QDCR-2018-012005

 

                  青岛市人力资源和社会保障局

                  青岛市卫生和计划生育委员会

                  青岛市民政局

文件

 

青人社规〔2018〕5号

 

关于印发《青岛市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法》的通知

 

各区市人力资源社会保障局、卫生计生局、民政局,各有关单位:

现将《青岛市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

青岛市人力资源和社会保障局

青岛市卫生和计划生育委员会

青岛市民政局

2018年 3 月15 日



青岛市长期护理保险定点护理服务机构

协议管理办法

 

第一条  为规范完善我市长期护理保险定点护理服务机构协议管理,提高定点护理服务机构服务水平,满足多元化照护服务需求,促进长期护理保险(以下称护理保险)健康可持续发展,依据《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》(人社厅发〔2016〕139号)、《青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险暂行办法的通知》(青政发〔2018〕12号)等有关规定,制定本办法。

第二条  本办法所称定点护理服务机构,是指经社会保险经办机构确定,并签订长期护理保险护理服务协议(以下简称服务协议),为失能参保人员提供医疗护理和生活照料服务的医保住院定点机构、养老机构内设医疗机构、专业护理服务机构、医保社区定点医疗机构等(以下简称医疗机构)。

第三条  市、区(市)人力资源社会保障行政部门负责对定点护理服务机构协议管理进行监督指导,社会保险经办机构负责定点护理服务机构协议管理工作。市社会保险经办机构具体承办市南区、市北区、李沧区定点护理服务机构的协议管理工作。崂山区、城阳区、西海岸新区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市社会保险经办机构具体承办本辖区内定点护理服务机构协议管理工作。

第四条  定点护理服务机构协议管理坚持以下原则:

(一)  公平公正,公开透明;

(二)  市场竞争,诚实守信;

(三)  动态管理,能进能出;

(四)  专家评估,择优确定;

(五)  兼顾公立与民营,鼓励连锁化、集团化发展。

第五条  申请定点护理服务机构应当取得卫生计生、民政、工商等部门相关证照,军队医疗机构应经军队主管部门批准开展有偿医疗服务。财务管理制度健全规范,设置会计岗位,会计人员应具备从事会计工作所需要的专业能力,使用会计电算化。药品管理制度健全规范,使用药品管理系统软件,配备合理数量的养老护理员,为本机构符合条件的医护人员缴纳社会保险。除上述条件外,根据申请业务不同,还应同时具备以下条件:

(一)  专护业务

1.取得住院定点医疗资质的二级及以上综合医院、以心脑血管病和老年病诊治为主的三级医院。崂山区、城阳区、西海岸新区及即墨区、胶州市、平度市、莱西市以心脑血管病诊治为主的二级及以上住院定点医疗机构。

2.专护床位数不少于20张。

3.至少配备2名承担专护业务的专职执业医师。其中,副主任医师及以上职称的至少1名。执业医师与床位数配备比例不低于1:20。

4.至少配备2名承担专护业务的专职执业护士,执业护士与床位数配备比例不低于1:10。

5.医疗机构开展专护业务应与医疗机构的功能任务相匹配,所需的业务用房和床位数应当由社会保险经办机构会同登记发证的卫生计生部门或中医药管理部门共同审核确定,并在《医疗机构执业许可证》副本的备注栏进行记录。医疗机构在满足医疗机构基本标准中最低床位数基础上,用于开展专护业务病床数的医师、护士数量可以按照申请定点护理服务机构的条件执行,其他条件仍按医疗机构基本标准执行。

(二)  院护业务

1.符合以下条件之一:

(1)卫生计生部门批准的护理院;

(2)设置在养老机构或残疾人托养机构内的医疗机构。养老、残疾人托养机构住所与医疗机构经营地址应为同一注册地址。《医疗机构执业许可证》、《养老机构设立许可证》、获准承担残疾人托养业务的证书地址一致,并应为同一法定代表人;法定代表人不一致或无法定代表人的,应提供由同一设置主体实际投资并管理的证明材料。

2.业务用房建筑面积不少于600平方米,设置专门院护区域。床位数不少于20张。

3.设有诊室、治疗室、处置室,每室独立。

4.至少配备2名承担院护业务的专职执业医师,其中至少1名具有主治医师或以上职称,且具备医保家庭医生条件。执业医师与床位数配备比例不低于1:40。

5.至少配备1名承担院护业务的主管护师或以上职称的执业护士。护理人员与床位数配备比例不低于1:4,其中护士与床位数配备比例不低于1:20。

(三)  家护业务

1.社区定点医疗机构按照《青岛市长期护理保险家护定点护理服务机构综合评定项目和评分标准表》(见附件1)自评,基本评定项目达到60分、择优评定项目达到25分及以上的。胶州市、平度市、莱西市可根据当地实际对评定项目和标准进行适当调整。

2.至少配备2名社区医保家庭医生,至少配备2名执业护士(年龄应在60岁以下)。同时承担门诊统筹、门诊大病业务的,应在2名社区医保家庭医生、2名执业护士的基础上,增加2名执业医师、2名执业护士。

第六条  承担院护和家护业务的定点护理服务机构,其连锁经营或集团式发展的基层医疗机构、民政部门批准的小型照护机构等(以下简称连锁机构),符合以下条件的,可由所属定点护理服务机构提出院护、家护业务申请,并纳入该定点护理服务机构统一管理。其中,基层医疗机构应为单纯提供照护服务业务的机构(承担社会医疗保险门诊定点业务的除外)。连锁机构的准入按照“试点先行、评估论证、有序推进”的原则进行。

(一)取得卫生计生部门颁发的《医疗机构执业许可证》,或为定点护理服务机构《医疗机构执业许可证》载明的主要执业地址之外的其他执业地址或延伸点。至少配备1名执业医师,2名专职执业护士,执业护士年龄应在60岁以下。

(二)连锁机构应与所属定点护理服务机构为同一法定代表人。法定代表人不一致或无法定代表人的,应提供由同一设置主体实际投资并管理的证明材料或合作协议。

(三)承担院护业务的连锁机构除符合以上条件外,还应取得民政部门颁发的业务范围包括养老服务内容的民办非企业单位登记证书,或获准承担残疾人托养业务的证书,或根据国办发〔2016〕91号文件规定,依法在其所属辖区范围内设立的不具备法人资格的服务网点,且床位数不少于8张。

(四)连锁机构实行区域化管理。市南区、市北区、李沧区、崂山区为一个区域,城阳区、西海岸新区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市分别各自为一个区域,定点护理服务机构不得跨区域设立连锁机构。

第七条  承担院护和家护业务的定点护理服务机构及其连锁机构或实行一体化管理的社区(村)卫生室,应同时承担巡护业务。

第八条  定点护理服务机构应逐步建立包含医疗、护理、康复、生活照料、精神慰藉、临终关怀等多种服务模式的专业照护团队,按照“全人全责”服务宗旨,为参保人提供整合式照护服务。从事护理保险服务的执业医师执业范围应以全科医学专业、内科专业、中医专业、中医全科医学专业或康复医学为主。定点护理服务机构的执业医师(包括家庭医生)可按规定为其区域内连锁机构服务的护理保险病人提供巡诊服务。定点护理服务机构应及时将本机构执业医师、执业护士、养老护理员等从业人员信息到社会保险经办机构进行备案,从业人员信息发生变化的,应在发生变化之日起5个工作日内到社会保险经办机构进行变更。社会保险经办机构应对从业人员进行信息化管理,并对其从业情况纳入考核及诚信管理。

第九条  申报定点护理服务机构的单位,应登陆青岛市人力资源和社会保障局官网(网址:http://www.qdhrss.gov.cn/),按要求上传以下材料:

(一)《医疗机构执业许可证》副本或经军队主管部门批准取得的《军队单位对外有偿服务许可证》。其中,申请承担院护业务的护理机构或其连锁机构,另需提供民政部门颁发的《养老机构设立许可证》或业务范围包括养老服务内容的《民办非企业单位登记证书》,或获准承担残疾人托养业务的证书。连锁化、集团化发展的医疗机构提供有效的《医疗机构执业许可证》正、副本;

(二)营利性医疗机构提供《营业执照》副本,非营利性医疗机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》副本;机关事业单位设立的基层医疗机构申报定点时,应提供其所属机关事业单位的《事业单位法人证书》或机关批准成立的文件;

(三)医护人员的执业证书、资格证书、职称证书。经过全科医生转岗培训、规范化培训的,应同时提供《全科医师岗位培训合格证书》。养老护理员职业资格证书或民政部颁发的培训证书。聘用外地退休人员的应提供退休证、居住证(暂住证)等证明材料;

(四)医疗机构业务用房产权证明及(或)租赁合同;

(五)会计人员业务能力的相关资格证明;

(六)法定代表人、负责人身份证;

(七)经营场所户外正面全景和室内全部经营区域的电子照片;

(八)申请承担家护业务的医疗机构(连锁机构除外),应同时提交《青岛市长期护理保险家护定点护理保险服务机构综合评定项目和评分标准表》;

(九)青岛市长期护理保险定点服务机构诚信承诺书;

(十)社会保险经办机构要求提供的其他相关材料。

第十条  医疗机构有下列情形之一的,社会保险经办机构不予受理定点申请:

(一)不符合本办法第五、六条规定条件的;

(二)解除服务协议未满2年或解除服务协议后未及时足额退回违规发生的相关费用的;

(三)违背客观事实,采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点资格,被查实未满2年的;

(四)有违法违规行为,有关部门正在进行调查或作出行政处罚未满2年的;

(五)近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的;

(六)对本条(二)、(三)、(四)、(五)项情形负有直接责任的人员,担任法定代表人或单位负责人的;

(七)定点医药(护理服务)机构或其连锁机构,因违规违法行为正在被调查或在限期整改、暂停业务、行政处罚期间的;

(八)医疗机构及其职工未按规定参加社会保险、未及时足额缴纳社会保险费的;

(九)不符合社会医疗保险政策规定的其他情形的。

第十一条  社会保险经办机构按照下列程序确定定点护理服务机构:

(一)网上受理。每季度首月前10个工作日,申报定点护理服务机构的单位,应登陆青岛市人力资源和社会保障局官网(网址:http://www.qdhrss.gov.cn/),按要求上传相关申报材料。经社会保险经办机构网上审核后,申请材料齐全的持原件到社会保险经办机构进行复核,材料不齐或不符合要求的不予受理。市社会保险经办机构审核市南区、市北区、李沧区医疗机构的申报材料,崂山区、城阳区、西海岸新区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市社会保险经办机构审核本辖区医疗机构的申报材料。

(二)核定。市、区(市)社会保险经办机构对申报材料进行核实,必要时进行现场查验。社会保险经办机构自受理阶段结束之日起20个工作日内完成核定。

社会保险经办机构根据评估情况分类确定:符合承担院护、家护、巡护业务申请条件的医疗机构,直接纳入公示范围。符合承担专护业务申请条件的医疗机构,申请总床位数在专护总量控制床位数以内时,直接纳入公示范围;申请总床位数超过专护总量控制床位数时,社会保险经办机构引入专家评估机制,择优确定公示范围。

(三)公示。对核定纳入公示范围的医疗机构,由社会保险经办机构通过青岛市人力资源和社会保障局网站进行公示,公示期为5个工作日,接受社会监督。

(四)签约。完成培训和网络安装等前期准备后,医疗机构与社会保险经办机构签订《青岛市长期护理保险定点护理服务机构医疗护理服务协议书》。

(五)公布。社会保险经办机构将签约的定点护理服务机构名单及时向社会公布。

社会保险经办机构自受理阶段结束之日起30个工作日内完成核定、公示、签约、公布等工作。

第十二条  社会保险经办机构适时发布失能人员情况、机构名称、数量等信息,引导医疗护理服务资源的合理配置。市南区、市北区、李沧区专护床位总量控制在同期专护在床人数的130%。

社会保险经办机构建立评估专家库。专家库成员由医疗保险护理专家、医疗养老行业专家、法律和财务专家、行业协会代表等组成。社会保险经办机构根据工作需要随机抽取专家参与评估工作。

第十三条  定点护理服务机构应严格执行社会保险有关规定,严格履行服务协议,建立健全照护服务、财务会计、药品等管理制度,中、西药分区分类管理,加强业务培训,强化照护人员等从业人员管理,提高机构长期医疗、护理、功能维护(康复训练)、生活照料等服务水平。遵守卫生计生、药品监督、物价、税务等相关规定,为参保人提供优质、安全的照护服务。

第十四条  定点护理服务机构应按社会保险经办管理的要求做好与社会保障一体化信息平台和智能监控系统对接,按要求配备和使用智能终端,加强药品、财务、从业人员及结算等信息管理工作,配备使用视频监控系统,自觉接受社会保险经办机构的监督管理。

第十五条  人力资源社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,通过调查、抽查等多种方式对社会保险经办机构和定点护理服务机构执行社会保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的,提出整改意见,或依法作出行政处罚决定;涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送公安机关。

第十六条  社会保险经办机构应加强对定点护理服务机构执行护理保险政策法规、履行服务协议情况的监督,建立费用审核、日常稽核、考核管理、信用等级评审、信息披露等制度,拓宽监督途径,创新监管方式,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并严肃查处。

第十七条  定点护理服务机构《医疗机构执业许可证》、《营业执照》等有关证照被主管部门注销、吊销、撤销或过期失效,以及出现违反服务协议有关约定条款的,社会保险经办机构应当与其终止或解除服务协议。

第十八条  服务协议有效期不超过3年。协议期内有新增约定事项的,通过签订补充协议予以明确。定点护理服务机构有连锁机构并承担护理保险业务的,在签订服务协议时应同时附连锁机构名单。定点护理服务机构服务协议有效期内,新增承担护理保险业务连锁机构的,应与社会保险经办机构签订补充协议。

第十九条  新签约定点护理服务机构3个月内未开通医保网络或未实现与智能监控系统对接的,服务协议自动解除。定点护理服务机构应于服务协议有效期满前2个月内,持本办法第九条第(一)至(七)项要求的材料向社会保险经办机构提出续签申请。逾期未提出申请的,视为主动放弃,社会保险经办机构不予续签协议。

第二十条  定点护理服务机构名称、法定代表人(负责人)、所有制性质、地址、医疗机构级别、诊疗科目、床位数等发生变化的,应在卫生计生、民政或工商等部门办理变更手续后20个工作日内,携带以上部门出具的变更证明材料原件及复印件到社会保险经办机构办理相关手续。变更后不符合本办法规定条件的,社会保险经办机构应与其解除服务协议。

其中,取得开展专护业务资格后,因工作实际需要调整专护区域和床位数量的,必须向社会保险经办机构提出书面申请,由社会保险经办机构会同卫生计生部门进行审核。其中调整床位数量的,还应当在批准同意后20个工作日内到卫生计生部门办理床位变更注册登记。

第二十一条  定点护理服务机构的医疗机构类别发生变化的,应在卫生计生、民政或工商等部门办完手续后20个工作日内携带相关证明材料到社会保险经办机构备案并重新签订服务协议。医疗机构类别发生变化后不符合本办法规定条件的,社会保险经办机构终止或解除服务协议。

第二十二条  定点护理服务机构资质、房屋面积等相关条件发生变化,已不符合规定条件,或不能正常开展业务的,社会保险经办机构视情况给予暂停新增护理保险业务、暂停拨付护理保险基金、限期整改直至解除服务协议等处理。定点护理服务机构照护人员配备达不到规定条件的,给予1个月的整改期,整改期间暂停新增护理保险业务,整改期满仍不符合规定的,解除服务协议。

定点护理服务机构的连锁机构申请医疗保险住院定点医疗资质或社区定点医疗资质的,应在申请后10个工作日内向社保经办机构提出解除护理保险服务协议书面申请。解除服务协议后,再次申请承担护理保险业务的,需按流程重新申请。

第二十三条  定点护理服务机构应加强对其连锁机构的管理,连锁机构出现违规问题的,社保经办机构视情况给予连锁机构及其所属定点护理服务机构限期整改、暂停拨付护理保险基金、暂停新增护理保险业务直至解除服务协议等处理,并相应纳入所属定点护理服务机构年度考核。所属定点护理服务机构按规定解除服务协议的,其连锁机构承担的护理保险业务的资格同时终止。

第二十四条  本办法自2018年4月1日起实施,有效期至2020年12月31日,《关于印发〈青岛市人力资源和社会保障局长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法(试行)〉的通知》(青人社字〔2016〕31号)、《关于公布<青岛市人力资源和社会保障局长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法(试行)>继续有效的通知》(青人社规〔2017〕14号)同时废止。本办法实施前已取得定点资格的护理机构,应按本办法规定对照实施,协议期满后,应按本办法的有关规定续签协议。

 

附件:1.青岛市长期护理保险家护定点护理服务机构综合评

定项目和评分标准表

2.青岛市长期护理保险定点护理服务机构诚信承诺书


 

附件1





青岛市长期护理保险家护定点护理服务机构

综合评定项目和评分标准表

医疗机构名称(章):

序号

评定项目

评分标准

分值

得分

基础评定项目和评分标准

1

医保定点资质及专业护理服务资质情况

获得医保社区定点资质或是专业护理机构

10


2

执业医师配备情况

至少配备2名社区医保家庭医生。同时承担社区医保业务的,需增加2名执业医师

10


3

执业护士配备情况

至少配备2名执业护士。同时承担社区医保业务的,需增加2名执业护士

10


4

参加社会保险情况

为符合条件的全体人员按时、足额缴纳社会保险费

10


5

财务管理情况

财务管理制度健全规范,使用会计电算化,设置会计岗位,配备具备会计上岗资质的专(兼)职会计人员

10


6

药品管理情况

药品管理制度健全规范,使用药品管理系统软件

10


择优评定项目和评分标准

1

获得医保定点资质年限

(1)半年以下,不得分;
  (2)半年至1年,得5分;
  (3)1年及以上,得10分。

10


2

取得医疗许可资质年限

(1)半年以下,不得分;
  (2)半年至1年,得5分;
  (3)1年及以上,得10分。

10


3

门诊统筹签约人数

(1)500人以下,不得分;
  (2)500人至1000人,得3分;   
  (3)1000人至1500人,得5分;

(4)1500人及以上,得10分。

10


4

门诊大病定点人数

(1)50人以下,不得分;
  (2)50人至100人,得3分;
  (3)100人至150人,得5分;

(4)150人及以上,得10分。

10


分值合计

100

总得分(含加分):

备注:行政区划属西海岸新区西区(原胶南市)、即墨区的,择优评定项目加10分

 

 


附件2

 

青岛市长期护理保险定点护理服务机构

诚信承诺书

 

本单位自查符合青岛市长期护理保险定点服务机构申请条件,自愿承担青岛市长期护理保险有关业务,申请成为护理保险定点服务机构。承诺本单位没有《关于印发<青岛市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法>的通知》(青人社规〔2018〕5号)第十条规定的情形,承诺提供的所有材料真实、完整、有效。如承诺内容和材料与事实不符,愿接受社会保险经办机构解除服务协议、追缴相关医疗护理费用等处理,并承担由此造成的一切后果。

特此承诺。

 

申请机构名称(盖章):

申请机构法定代表人签字(盖章):

申请机构负责人签字(盖章):

 

年   月   日

 

青岛市人力资源和社会保障局办公室      2018年 3 月 15 日印发



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