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长期护理保险经办管理培训资料

2018-05-18  来源:青岛养老服务网  浏览次数:989  显示:特大  正常


 

第一部分  经办管理依据

一、文件

(一)  主要文件

1.青岛市长期护理保险暂行办法(青政发〔2018〕12号)

2.青岛市长期照护需求等级评估实施办法(青人社规〔2018〕3号)

3.关于实施《青岛市长期护理保险暂行办法》有关问题的通知(青人社规〔2018〕4号)

4.关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见(青人社发〔2016〕27号)

5.定点护理服务机构协议管理办法(青人社规〔2018〕5号)

6.定点护理服务机构考核办法(青人社字〔2018〕12号)

(二)其他法律、文件:《社会保险法》、《执业医师法》、《执业护士法》、《处方管理办法》、《中医药法》、《青岛市医疗保险定点医疗机构资金财务管理办法》(青医保管〔2007〕30号)、《关于进一步加强定点社区卫生服务机构医保财务管理的通知》(青医保管〔2009〕7号)等

二、服务协议


 

第二部分  主要内容

 

一、护理保险待遇资格

二、长期照护需求等级

三、护理服务形式及申办

四、照护服务要求

五、结算管理要求

六、基础管理

七、财务管理

八、考核管理

九、离休人员有关事宜

十、护理保险照护人员及机构基本生活照料费备案

十一、家护、巡护支付范围操作要求

十二、定点护理服务机构管理有关事宜

十三、其他

 

 


  1. 护理保险待遇资格

    (一)参加职工社会医疗保险的参保人,同步参加职工护理保险;参加居民社会医疗保险的参保人,同步参加居民护理保险。参加护理保险且享受医疗保险统筹待遇的参保人,经评估符合条件的,可按规定享受护理保险待遇。

    (二)参保人医疗保险中断缴费的,中断缴费期间和等待期内不享受护理保险待遇。参保人补缴医疗保险费的,自享受医疗保险统筹待遇之月起享受护理保险待遇。参保人医疗保险统筹待遇享受类别发生变化的,按不同待遇享受类别时间段分段享受护理保险待遇。

    (三)参保职工补缴医疗保险费的,应在补记医疗保险个人账户时,补扣应从个人账户代扣的护理保险资金。

    (四)护理保险年度执行社会医疗保险年度有关规定。

    (五)参保人享受护理保险待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。其中,参保人享受巡护待遇期间,可同时享受门诊大病、门诊统筹待遇。

     

  2. 长期照护需求等级评估

    (一)评估对象

    参保人申请护理保险待遇,应事先进行长期照护需求等级评估。

    完全失能人员:指因年老、疾病、伤残等原因长期卧床、生活不能自理,已达或预期达六个月以上的失能人员。按照《青岛市长期照护需求等级评估实施办法》(青人社规〔2018〕3号)(以下简称《评估办法》)的规定实施评估。

    重度失智人员:指患阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理,病情达到重度的失智人员。按照《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》(青人社发〔2016〕27号)规定实施评估。

    (二)评估机构

    失能人员评估工作:市内六区,暂由政府公开招标采购中标的商业保险公司作为第三方评估机构负责实施。即墨区、胶州市、平度市、莱西市,在未确定第三方评估机构前,暂由社保经办机构负责实施,并参照下述流程办理。

    失智人员评估工作:根据《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》(青人社发〔2016〕27号)有关规定,由社保经办机构确定的失智诊断评估机构作为青岛市护理保险第三方评估机构负责实施。失智诊断评估机构名单:青岛大学附属医院、青岛市市立医院、山东大学齐鲁医院(青岛)、青岛市精神卫生中心、青岛市开发区第一人民医院、青岛市城阳区人民医院。

    (三)第三方评估机构及评估人员管理

    1.承担失能人员评估业务的第三方评估机构,应按照《评估办法》要求,配备专业化评估队伍,至少配备1名专职或兼职副主任医(护)师及以上职称临床医疗护理专家担任评估工作指导专家;应制定评估工作管理制度,明确评估受理、实施、查询、争议处理等工作流程和操作规范;应加强评估业务全过程管控,保证评估质量;应将评估人员信息报社保经办机构备案,未备案人员不得从事护理保险失能评估工作。

    2.承担失智人员评估业务的第三方评估机构应设立记忆门诊,安排至少2名副主任医师及以上职称临床医学专家担任评估专家,并由其中1人具体负责相关管理工作,评估专家有关信息按规定报社保经办机构备案,未备案人员不得从事护理保险失智评估工作。

    3.评估机构及其评估人员在评估过程中,应坚持真实、全面、客观、公正的原则。社保经办机构对评估机构和评估人员实行动态管理,对因各种原因不适宜承担评估工作的,取消评估机构或评估人员评估资格。

    (四)评估程序及有关要求

    1.失能人员评估程序及有关要求

    申请、初筛、评估实施、评估结果告知

    (1)申请

    参保人或家属应携带社保卡、病历资料向自愿选定的定点护理服务机构或其连锁机构提出申请,并填写《青岛市长期照护需求等级评估申请表》。

    (2)初筛

    定点护理服务机构接到申请后,对参保人进行初筛;其中,对无病历资料的,定点护理服务机构应安排医保家庭医生参与初筛并出具《医保家庭医生意见书》。对评分小于或等于60分的,在收到申请之日起3个工作日内,按规定将评分情况和申请信息通过一体化系统提交给评估机构实施评估。

    对不符合初筛条件的,应做好解释工作。

    参保人或家属对定点护理服务机构初筛结果有异议的,可按规定直接向评估机构提出评估申请。

    (3)评估实施

    评估机构按照规定,及时完成评估工作,做出评估结论,并出具《评估结果告知书》。《评估结果告知书》中明确评估等级、有效期及可享受的护理保险服务形式。《评估结果告知书》通过社保一体化系统反馈。

    评估等级分为O级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别。

    首次评估:首次评估分为现场评估和综合评估两个阶段。评估机构应自受理申请之日起,在20个工作日内完成两个阶段的评估工作,作出评估结论。

    后续评估:评估有效期满或已确定评估等级,但随年龄增长、病情恶化等因素导致身体状况发生变化的,可申请后续评估。后续评估申请原则上应在前一次评估一年后提出;申请人因病情需要长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道或因各种原因导致长期昏迷的,可提前申请。后续评估的程序与首次评估相同。

    (4)评估结果告知

    评估机构应在作出评估结论2个工作日内,将《评估结果告知书》通过社保一体化系统反馈参保人自愿选定的定点护理服务机构。定点护理服务机构接到《评估结果告知书》后,应及时打印并交付申请人,由其在评估结果登记簿签字确认。

    (5)评估结果争议处理

    申请人对评估结果有异议的,可自收到《青岛市长期照护需求等级评估结果告知书》之日起5个工作日内向原评估机构书面提出复核申请。评估机构应在接到复核申请之日起20个工作日内,重新安排评估人员进行复核,并作出复核结论。复核时,参加第一次评估的人员应当回避。

    申请人对复核结论有异议的,可在收到复核结论之日起5个工作日内,向社会保险经办机构提出复审申请,其中,市南、市北、李沧区的护理保险待遇申请人,向市社会保险经办机构提出复审申请,其他区(市)护理保险待遇申请人向所在区(市)社会保险经办机构提出复审申请,负责复审的部门应在受理复审之日起20个工作日内组织专家进行复审,作出复审结论。复审结果为最终结论。

    申请人在接到评估结果5个工作日后提出异议的,相关单位和部门不再受理复核、复审申请。

    2.失智人员评估程序及有关要求

    重度失智人员评估按照《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》(青人社发〔2016〕27号)规定实施评估。

    预约、挂号、诊断评估(检查检验、诊断、评估)、医院医保办盖章、送交“失智专区”试点单位。

     

  3. 护理服务形式及申办条件

    (一)失能人员护理服务形式及办理条件

    评估等级为三、四、五级的失能人员,可按下列规定申请专护、院护、家护或巡护服务:

     1.申请专护服务的,评估等级应为五级,近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元,且符合以下条件之一:

    (1)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)的;

    (2)因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的;

    (3)其他经社保经办机构认定符合专护条件的。

    2.申请院护、家护服务的,评估等级应为三、四、五级,近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元,且符合以下条件之一:

    (1)有以下慢性疾病或情况:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质;

    (2)需长期保留胃管、尿管等各种管道;

    (3)骨折长期不愈合,合并慢性重病;

    (4)各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫;

    (5)其他经社保经办机构认定符合条件的。

    3.申请巡护服务的,评估等级应为三、四、五级。

    (二)失智人员护理服务形式及办理条件

    经评估为重度失智的人员可按规定申请长期照护、日间照护或短期照护。

    (三)参保人参保类别发生变化且需变更护理服务形式的,应按规定重新核定。

     

  4. 照护服务要求

    定点护理服务机构应秉持“以人为中心”的理念,根据参保人疾病状况、评估等级和实际需求,按照“全人全责”护理服务模式要求,统筹配置照护服务资源,提供及时的、连续的急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式基本照护服务。

    (一)联网登记

    1.定点护理服务机构接到《评估结果告知书》后,应及时告知申请人,并为符合条件者办理联网登记,开展照护服务。自登记之日起,参保人按规定享受护理保险待遇。

    2.参保人在核准有效期内,中途结算或其他原因撤床后需再次护理的,可到原定点护理服务机构办理联网登记;需变更定点护理服务机构的,直接到新的定点护理服务机构办理联网登记。

    3.联网登记之前发生的费用,护理保险资金不予支付。因参保人原因未及时办理联网登记的,联网登记之前发生的费用由本人负担;因定点护理服务机构原因未及时办理联网登记的,登记前的相关费用由定点护理服务机构承担。

    (二)照护服务管理

    1.定点护理服务机构应加强在床人员管理,建立建床、撤床登记簿和在床人员一览表。

    2.专护、院护、失智专区按照住院管理有关规定提供医疗护理服务,家护按照社区卫生管理有关规定提供医疗护理服务,生活照料等照护服务按照养老服务等有关规定执行。参保人入住承担院护业务的定点护理服务机构并办理巡护的,按照院护模式提供照护服务;参保人居家或入住其他养老机构并办理巡护的,按照家护模式提供照护服务。

    3.医保医师对每位家护、巡护病人每月至少巡诊1次,护士每周至少巡诊1次,其中,在村卫生室办理巡护的,医生或护士每周至少巡诊1次;对病情变化的,及时巡诊或协助转诊。具体照护服务内容和时间,由参保人或家属根据实际需求,与定点护理服务机构协商确定。护士、养老护理员、社工及康复人员等照护人员上门服务时,应按规定使用护理保险移动终端APP,如实上传服务时间及服务内容,服务结束后应由参保人或其照护者确认。

    4.医保医师应当为院护、失智专区、家护、巡护病人建立门诊病历,为专护病人建立住院病历。护士和其他照护人员应根据病人及其家庭具体情况和需求制定并执行照护计划,及时进行记录。病人在床期间,病历、照护计划、护理记录单等由定点护理服务机构集中保管。终止服务并办理结算后,应将《评估申请表》、《评定量表》、《评估结果告知书》复印件、病历、检查检验报告、照护计划、护理记录单等材料一并归档保存,保存期不少于2年。

    5.定点护理服务机构应规范使用药品、耗材、服务项目,优先使用基本药物、常规耗材和服务项目;确需使用范围外药品、耗材和诊疗项目的,应经参保人或家属签字同意;提供特需照护服务或超过居家照护规定服务时间的,应征得参保职工或家属同意并签字确认,未经参保职工或家属签字同意所发生的相关费用由定点护理服务机构承担。应加强药品耗材发放管理,建立登记制度,向家护、巡护病人发放口服药品和耗材的,应填写《药品耗材发放记录单》,由参保人或其照护者签字确认。

    6.市南、市北、李沧三区定点护理服务机构家护、巡护服务半径为4公里,其他区市可根据实际情况适当调整。

  5. 结算管理要求

    (一)定点护理服务机构与参保人结算

    参保职工发生的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用,参保居民发生的医疗护理费用,由护理保险资金按规定支付。

    1.专护、院护、失智专区结算

    参保人办理专护、院护、失智专区期间,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用,按规定比例进行结算。

    参保职工发生的基本生活照料等相关费用,根据评估等级、月度限额标准、实际床日和收费情况据实结算,超过月度限额标准部分由个人自负。评估等级为三、四、五级的,月度限额标准(含个人自负部分,下同)分别为660元/月(22元/天)、1050元/月(35元/天)和1500元/月(50元/天);重度失智参保职工发生的基本生活照料等相关费用,对应评估等级五级标准结算,月度限额标准为1500元/月(50元/天),日间照护为750元/月(25元/天)。

    入住承担院护业务的定点服务护理机构并享受巡护待遇的参保职工发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用,按规定比例进行结算,发生的基本生活照料等相关费用按照院护有关规定结算。

    2.家护、巡护结算

    参保职工办理家护、巡护期间,发生的符合《青岛市护理保险家护、巡护支付范围》统筹使用包项目(简称统筹包)的相关费用,由护理保险资金按规定支付;发生的符合个人使用包项目(简称个人包)的相关费用,根据评估等级、服务时间、小时结算标准据实结算。超出支付范围、规定服务时间或小时结算标准的费用由个人自负。参保职工评估等级为三、四、五级的,每周可享受3、5、7个小时的基本照护服务待遇。

    参保居民办理巡护,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理费用由护理保险资金按规定支付。

    (二)社保经办机构与定点护理服务机构结算

    1.社保经办机构与定点护理服务机构结算时,对参保职工专护、院护及失智专区医疗护理费、家护及巡护统筹包费用以及参保居民医疗护理费实行“定额包干,超支不补” 的结算管理办法。根据护理服务形式、定点护理服务机构资质与服务能力,分别确定包干标准。

    对专护、院护、失智专区、家护费用实行床日包干管理,对巡护费用实行年度包干管理。市南、市北、李沧、崂山、城阳、西海岸新区、即墨七区包干额度按下列标准执行。专护:三级医院210元/天,二级医院180元/天,其中,气管切开病人300元/天;院护、长期照护、短期照护:65元/天;家护、日间照护50元/天;巡护:参保职工2500元/年,成年居民、少年儿童、大学生2200元/年,二档缴费成年居民1500元/年。

    其中,家护结算标准与护理机构护理服务实际完成情况挂钩,每月结算时,护理机构对实际结算病人每月护士人均服务次数达到4次,按包干标准100%执行;每月护士人均服务次数少4次,按包干标准80%执行;

    专护包干额度是指医疗护理费用总额(超标准床位费除外,离休人员床位费标准按相关规定执行),其他护理服务形式包干额度是指统筹范围内费用总额。胶州、莱西、平度三市根据本地实际情况确定包干结算标准,报市社保经办机构备案后实施。

    定点护理服务机构应根据参保人病情合理统筹使用包干费用,不得将包干标准分解到参保人个人,不得限制其合理的基本医疗护理需求,不得推诿参保人。

    2.社保经办机构对参保职工专护、院护、失智专区基本生活照料等相关费用,根据当期结算人数、评估等级、月度限额标准、实际照护床日和收费情况据实拨付。对参保职工家护、巡护个人包相关费用,根据当期结算人数、评估等级、规定服务时间、结算床日和照护服务情况据实拨付,对超过限额标准部分,护理保险资金不予支付。

    (三)结算管理要求

    1.定点护理服务机构应每3个月与参保人办理中途结算,因病情变化或其他原因结束护理服务的应及时结算。家护、巡护结算时,小时结算标准按50元/小时执行(含个人自负部分),不足半小时的以半小时计算。应及时上传护理保险费用明细,按照实际发生费用与其结算,按规定收取应由个人自负的费用,开具符合规定的票据并打印《青岛市长期护理保险结算单》,由参保人或家属签字确认。医疗保险个人账户可支付护理保险个人自负部分。参保职工由非定点护理服务机构提供照护服务发生的照护费用,护理保险资金不予支付。

    2.参保人在床期间,在本市定点医院发生的急诊医疗费,急诊留观时间不足24小时的,经定点护理服务机构审核同意,相关医疗费用可按规定纳入护理保险结算;急诊留观时间超过24小时或不足24小时抢救无效死亡的,按照基本医疗保险有关规定结算。

    3.定点护理服务机构不得伪造服务项目、虚报服务时间,骗取护理保险资金,增加参保人负担;不得将床位费(专护除外)、伙食费、特需服务费等应由参保人自负的范围外费用纳入护理保险资金支付。

    4.定点护理服务机构应于每月10日前,将上月与参保人结算的护理保险费用结算单及汇总表报送区(市)社保经办机构。社保经办机构对报送的月结算材料进行审核,根据实际结算床日、包干额度、月度限额标准、服务时间和扣罚违规金额等计算护理保险资金实际拨付金额,经财务审核后,于当月月底前通过网上银行予以拨付。

  6. 基础管理

    (一)定点护理服务机构应设置护理保险管理科,由专人负责护理保险业务管理工作。定点护理服务机构应按规定将医生、护士、养老护理员、社工人员、康复人员等照护人员信息报社保经办机构备案,人员流动及岗位变动的应及时办理变更手续。定点护理服务机构应加强照护人员培训,不断提高照护服务能力和水平。

    (二)定点护理服务机构应安排医生或护士,专人具体负责评估申请工作,按规定进行初筛,并在《评定量表》上签字确认。应建立评估结果登记簿,接到评估机构网上反馈的《评估结果告知书》后及时打印,交付参保人或家属并由其签字确认。

    (三)定点护理服务机构应根据管理和服务能力,合理安排和承接护理保险业务,确保服务质量。人员、设施、设备等应与服务数量和质量相匹配。医保家庭医生可在定点护理服务机构及其连锁机构范围内多点备案,每位家庭医生同期管理的家护人数不得超过30人,不承担门诊统筹签约的家庭医生管理的家护人数不超过60人;每位护士同期管理家护人数不得超过30人。

    (四)参保人入住其他养老机构、残疾人托养机构等照护服务机构的,符合条件的可按规定纳入家护、巡护管理。定点护理服务机构应与相关照护服务机构签订合作协议,并报社保经办机构备案。

    (五)护理服务收费价格实行市场调节。定点护理服务机构应规范护理服务收费管理,收费标准应在本机构显要位置公示,按规定向社保经办机构备案,并在规定的信息平台向社会公开。其中,承担院护业务定点护理服务机构的床位费、伙食费一并纳入备案和公示范围。定点护理服务机构应按备案的标准收费;调整收费标准的,应重新备案。

    (六)社保经办机构应对在床病人和定点护理服务机构进行日常检查,及时受理投诉举报。对定点护理服务机构违反规定和服务协议发生的费用,经查实后,在与定点护理服务机构月结算的拨付额中按规定予以扣除。

    (七)社保经办机构、第三方评估机构、定点护理服务机构原则上每半年对在床人员失能失智情况进行复核,复核采取普查或抽查方式。

     

  7. 财务管理

    (一)定点护理服务机构应严格执行《青岛市医疗保险定点医疗机构资金财务管理办法》(青医保管〔2007〕30号)和《关于进一步加强定点社区卫生服务机构医保财务管理的通知》(青医保管〔2009〕7号)等文件规定,规范财务管理工作。

    (二)定点护理服务机构应在“应收医疗款”下设“长期护理保险医疗费”和“长期护理保险照护服务费”科目。参保人撤床结算时,定点护理服务机构应以医疗护理费/医疗费、在院基本生活照料费/居家照护费收据记账联和《青岛市长期护理保险结算单》中的医疗费统筹支付额和照护服务费为记账依据,分别在“应收医疗款-“长期护理保险医疗费”、“应收医疗款-长期护理保险照护服务费”科目借方核算;收到社保经办机构拨款时,以“青岛市长期护理保险统筹金拨付单”为记账依据,在“应收医疗款-长期护理保险医疗费”、“应收医疗款-长期护理保险照护服务费”科目贷方核算。

    (三)定点护理服务机构与参保人结算时,应如实一次性开具医疗护理费/医疗费、在院基本生活照料费/居家照护费收据交参保人或家属,收据内容要详细注明费用总额及项目明细,同时还应列明护理保险统筹支付额和个人自负额。

  8. 考核管理

    (一)关于印发《青岛市长期护理保险定点护理服务机构考核办法(试行)》的通知(青人社规〔2018〕12号),本办法适用于青岛市定点护理服务机构的考核管理。

    (二)市社保经办机构具体承办市南区、市北区、李沧区定点护理机构考核评定工作;崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市社保经办机构分别负责本辖区内定点护理机构考核评定工作。

    (三)定点护理机构考核按年度进行,主要依据定点护理机构日常管理、业务开展及管理绩效等情况确定。年度考核为百分制。定点护理机构执行护理保险政策规定、履行服务协议、服务质量等情况,全部纳入年度考核范围。主要采取普遍检查、重点检查、随机抽查、网络监控等方式。其中,业务开展及管理绩效情况重点参考护理保险结算人数、包干指标使用情况等。

    (四)建立定点护理机构考核保证金。年度考核保证金按年度内拨付护理保险资金总额的10%确定。

    (五)年度考核结果与定点护理机构信用等级评定、考核保证金扣拨、服务协议续签等挂钩。依据年度考核结果,将定点护理机构划分A、B、C、D四级。

    1.考核得分在90分及以上的,评为A级单位。其中,按照不超过全市定点护理机构总数8%的比例评定年度诚信A级单位,给予表彰奖励,择优推荐参评省级AA级或AAA级定点机构。

        2.年度考核得分在80-89分(含80分)之间的评为B级单位。当年度受到暂停新增业务6个月以下处理的,直接纳入B级单位(89分)起步考核。

        3.年度考核得分在60-79分(含60分)之间的评为C级单位。当年度受到暂停新增业务6个月及以上处理的,直接纳入C级单位(79分)起步考核。

        其中,年度考核得分在60-70分(含60分)之间的,按照每低1分扣减1.5%的标准扣拨其年度考核保证金,在年度考核结果确定后次月扣回。

        4.年度考核得分在60分以下的评为D级单位。对D级单位,全额扣拨其年度考核保证金。限期1个月整改,整改期间暂停护理保险结算、暂停新增业务。整改到位并通过社保经办机构验收的,恢复护理保险结算;整改不到位的,不再续签协议或解除服务协议。

        5.年度考核为C、D级的定点护理机构,将作为护理保险重点稽查对象。

    (六)当年度新增定点护理机构以及经备案的因改建、扩建等原因业务开展不足9个月的,年度考核得分不参与信用等级评定。

    (七)定点护理机构在考核年度内积极配合开展护理保险工作并起到模范带头作用,或者主动创新护理保险管理服务措施并取得良好管理绩效的,可在年度考核时酌情加分,最高加分不超过5分。     

    (八)定点护理机构在考核年度内,受到暂停业务及以上处理的,或出现违反职业道德、社会公德和公序良俗等情形造成恶劣社会影响的,或存在造假、骗保等其他严重违规违法行为的,实行一票否决,当年度不得被评为A级单位,且两年内不得评为年度诚信A级单位。

    (九)相关要求

        1.定点护理服务机构应严格执行护理保险有关规定,建立健全照护服务、财务会计、药品等管理制度,中、西药分区分类管理,加强业务培训,强化照护人员等从业人员管理,提高机构长期医疗、护理、功能维护(康复训练)、生活照料等服务水平。遵守卫生计生、药品监督、物价、税务等相关规定,为参保人提供优质、安全的照护服务。

    2.定点护理服务机构应按要求做好与社会保障一体化信息平台和智能监控系统对接,按要求配备和使用智能终端,加强药品、财务、从业人员及结算等信息管理工作,配备使用视频监控系统,自觉接受社会保险经办机构的监督管理。

  9. 离休人员有关事宜

    (一)符合条件的离休人员可申请专护、院护、失智专区服务,并应按规定实施评估。

    (二)离休人员接受专护、院护、失智专区医疗护理期间,发生的符合规定的医疗护理费先从个人账户金支付,个人账户金不足时由离休人员医疗统筹金支付。专护实际床位费超出普通床位结算标准以上部分,按照离休人员床位结算标准单独结算,不纳入定点护理服务机构床日包干管理。离休人员基本生活照料待遇按照国家有关规定执行。

     

  10. 护理保险照护人员及机构基本生活照料费备案

  11. 护理保险照护人员备案

    1.定点护理服务机构应按规定将医生、护士、护理员、社工人员、康复人员等照护人员信息报社保经办机构备案,人员流动及岗位变动的应及时办理变更手续。

     2.定点护理服务机构办理护理员、社工人员等备案,从院端上传护理员、社工人员等信息,不需要到社保经办机构报送材料;护理员、社工人员信息需要变更的,及时从院端办理,不需要到社保经办机构报送材料。

    3.定点护理服务机构应按规定做好照护人员信息备案及变更工作,上传的相关信息应真实、准确,若上传信息错误,将按考核、协议等规定给予相应处理。

    (二)院护机构基本生活照料费、伙食费、养老床位费备案

    1.定点护理服务机构应规范护理服务收费管理,收费标准应在本机构显要位置公示,按规定向社保经办机构备案,并在规定的信息平台向社会公开。其中,承担院护业务定点护理服务机构的基本生活照料费、床位费、伙食费一并纳入备案和公示范围。定点护理服务机构应按备案的标准收费;调整收费标准的,应重新备案。

    2.基本生活照料费、床位费、伙食费备案的情况要在人社局官网及智慧人社APP发布,参保人或家属可以上网查询(相关网络程序正在开发中)。

    3.院护机构基本生活照料费、伙食费、养老床位费,从院端上传相关信息备案,不需要到经办机构报送材料;需要变更的,及时从院端办理,不需要到经办机构报送材料。

    4.上传备案信息应及时、准确,要与机构公示上墙的相符;若上传信息与实际不符,由此引起的矛盾、纠纷以及投诉由机构负责处理,并将纳入对机构考核,按照协议等规定给予相应处理。

  12. 家护、巡护支付范围操作要求

        (一)护士、养老护理员、社工及康复人员等照护人员上门服务时,应按规定使用护理保险移动终端APP,如实上传服务时间及服务内容,服务结束后应由参保人或其照护者确认。

    (二)定点护理服务机构应秉持“以人为中心”的理念,根据参保人疾病状况、评估等级和实际需求,按照“全人全责”护理服务模式要求,统筹配置照护服务资源,提供及时的、连续的急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式基本照护服务。

    (三)家护、巡护支付范围项目,统筹使用包是指“维持性治疗及耗材”相关项目,按原办法上传一体化信息系统;个人使用包需要通过移动APP上传。照护人员上门提供护理服务时,登录移动APP,进入“护理过程管理”模块,依据实际提供的服务项目,选择“个人包项目”,如选择“洗澡照料”或其他项目上传。

    (四)APP上传信息应真实、准确,若上传信息与实际不符,将按考核、协议等规定给予相应处理。

  13. 定点护理服务机构管理有关事宜

    (一)关于连锁机构申请承担护理保险业务

    承担院护和家护业务的定点护理服务机构,其连锁经营或集团式发展的基层医疗机构、民政部门批准的小型照护机构等(以下称连锁机构),符合以下条件的,可由所属定点护理服务机构提出院护、家护业务申请,并纳入该定点护理服务机构统一管理。其中,基层医疗机构应为单纯提供照护服务业务的机构(承担社会医疗保险门诊定点业务的除外)。连锁机构的准入按照“试点先行、评估论证、有序推进”的原则进行。

    1.取得卫生计生部门颁发的《医疗机构执业许可证》,或为定点护理服务机构《医疗机构执业许可证》载明的主要执业地址之外的其他执业地址或延伸点。至少配备1名执业医师,2名专职执业护士,执业护士年龄应在60岁以下。

    2.连锁机构应与所属定点护理服务机构为同一法定代表人。法定代表人不一致或无法定代表人的,应提供由同一设置主体实际投资并管理的证明材料或合作协议。

    3.承担院护业务的连锁机构除符合以上条件外,还应取得民政部门颁发的业务范围包括养老服务内容的民办非企业单位登记证书,或获准承担残疾人托养业务的证书,或根据国办发〔2016〕91号文件规定,依法在其所属辖区范围内设立的不具备法人资格的服务网点,且床位数不少于8张。

    4.连锁机构实行区域化管理。市南区、市北区、李沧区、崂山区为一个区域,城阳区、西海岸新区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市分别各自为一个区域,定点护理服务机构不得跨区域设立连锁机构。

    (二)从业人员管理

    从事护理保险服务的执业医师执业范围应以全科医学专业、内科专业、中医专业、中医全科医学专业或康复医学为主。定点护理服务机构的执业医师(包括家庭医生)可按规定为其区域内连锁机构服务的护理保险病人提供巡诊服务。定点护理服务机构应及时将本机构执业医师、执业护士、养老护理员等从业人员信息到社会保险经办机构进行备案,从业人员信息发生变化的,应在发生变化之日起5个工作日内到社会保险经办机构进行变更。社会保险经办机构应对从业人员进行信息化管理,并对其从业情况纳入考核及诚信管理。

    (三)连锁机构管理

    1.定点护理服务机构应加强对其连锁机构的管理,连锁机构出现违规问题的,社保经办机构视情况给予连锁机构及其所属定点护理服务机构限期整改、暂停拨付护理保险基金、暂停新增护理保险业务直至解除服务协议等处罚,并相应纳入所属定点护理服务机构年度考核。所属定点护理服务机构按规定解除服务协议的,其连锁机构承担的护理保险业务的资格同时终止。

    2.定点护理服务机构有连锁机构并承担护理保险业务的,在签订服务协议时应同时附连锁机构名单。定点护理服务机构服务协议有效期内,新增承担护理保险业务连锁机构的,应与社保经办机构签订补充协议。

    3.定点护理服务机构的连锁机构申请医疗保险住院定点医疗资质或社区定点医疗资质的,应在申请后10个工作日内向社保经办机构提出解除护理保险服务协议书面申请。解除服务协议后,再次申请承担护理保险业务的,需按流程重新申请。

    (四)定点护理服务机构协议管理权限

    市社会保险经办机构具体承办市南区、市北区、李沧区定点护理服务机构的协议管理工作。崂山区、城阳区、西海岸新区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市社会保险经办机构具体承办本辖区内定点护理服务机构协议管理工作。

    其他培训内容

    (一)2018年4月1日起实施新文件

    《关于规范长期医疗护理保险经办管理有关问题的通知》(青人社字〔2014〕74号)、《关于长期医疗护理保险申办管理有关问题的补充通知》(青社保函〔2015〕10号)、《关于调整护理保险医疗专护、社区巡护结算标准的通知》(青人社字〔2017〕32 号)、《关于离休人员享受长期医疗护理保险待遇有关问题的通知》(青社保函〔2017〕60号)废止。

    (二)其他有关事宜

    1.4月1日至4月30日期间,仍使用旧程序申报。2018年5月1日新申报程序上线后,按新程序要求申报,评估流程完全按新文件办理。

    2.2018年4月1日起,失能评估机构按新的评估办法实施评估,并确定评估等级、有效期和护理服务形式。4月1日至4月30日,从旧程序,按旧办法反馈评估情况。

    3.对原在床失能人员依申请进行评估(专护除外),9月底前完成评估工作,出具评估结论。对未提出申请的失能人员,评估等级统一核定为三级。具体规定详见有关告知书。

    4.10月1日前,所有在床的失能失智人员统一按评估等级三级享受相关待遇。10月1日起,根据本人实际评估等级享受待遇,其中,重度失智人员按照失能人员评估等级五级享受待遇。

    5.4月份是职工护理保险初始缴费月,生活照料待遇按规定从5月起享受。护理机构需要在4月30日前对所有在床人员结清相关费用。

    6.5月份起按新程序登记,登记形式包括专护、院护、家护、巡护(机构)、巡护(居家)、巡护(村卫生室)、长期照护、短期照护、日间照护9种。

    参保人员经长期照护需求等级评估,失能人员评估等级为三、四、五级的,失智人员经评估为重度失智的,可以按核准的护理服务形式办理网上登记,自登记之日起享受护理保险报销待遇,评估等级为0、一、二级的不享受护理待遇,程序做了封锁,不能做登记。

    (三)生活照护费用纳入结算后,一体化系统其他有关调整内容

    1.增加了护理机构护理保险照护服务目录,其中,专护、院护机构上传“在院基本生活照料费,元/日”目录,默认自动审核通过,可上传多条收费标准,居家照护相关的“居家照护费总额”,家护、巡护(村卫生室)机构上传居家照护费目录,默认自动审批通过,结算时院端一次性录入费用。

    增加专护、院护机构的养老床位费、伙食费、基本生活照料费三项收费标准备案,由护理机构上传各项信息自动审核通过,并通过人社局官网或青岛智慧人社APP对外发布,实时更新。(上线时间另行通知)

    2.联网登记期间允许登记机构对参保人的住址、联系电话、机构联系电话等信息变更,不需审批。

    3.登记之前的费用,不得纳入结算,延期审批登记除外。护理机构对需要延期入院登记的应上传延期入院申请,经审批通过后可按审批登记时间进行登记结算。

    4.护理机构联网登记后如参保人参保类别转换,结算时机构端需提示参保类别改变,不能结算,需要按参保类别应享受待遇分段结算,转换身份之后的费用应进行延期入院申请,备注说明,审批后可按新的参保类别结算(57网站可查询人员类别)。

    5.未审核的护理保险结算费用后面如叠加有住院、门诊大病等结算形式,可直接撤销护理保险结算,进行重新结算,不需要按照结算先后顺序登记结算。

     

  14. 组织实施中重点说明的几项工作

    (一)关于对全市定点护理服务机构医保联网结算信息系统进行改造的通知

       为确保《青岛市长期护理保险暂行办法》等文件顺利实施,经研究,我局将于近期对全市定点护理服务机构联网结算信息系统进行改造,现将有关事项通知如下:

    1.改造范围:全市所有承担青岛市长期护理保险结算业务的定点护理服务机构(包括专护、院护、家护、巡护、失智专区)。

    2.改造内容:定点护理服务机构的医保联网结算信息系统

    3.时间安排:

    (1)资料文件下载

    定点护理服务机构收到本通知后,应及时下载相关技术文档和文件(下载网址http://15.72.12.57/k4App)

    (2)接口改造验收

    定点护理服务机构务必于4月前根据信息系统改造标准及考核要求,组织HIS开发商按时、高效完成接口改造,在联网结算仿真环境中调试并通过我局验收。

    (3)严格工作责任

    本次信息系统改造情况纳入医保年度考核管理。长期护理保险制度是今年市政府市办实事之一,定点护理服务机构必须高度重视本次系统改造工作。如因系统改造不及时,影响参保人员正常享受待遇,后果由机构承担

    (二)关于“从应划入在职职工本人医疗保险个人账户的资金中,按照基本医疗保险个人缴费基数0.2%的比例,按月代扣护理保险资金(人均7.5元左右)”的问题。

    1.建立职工多元化筹资机制,国家、省市有明确的文件规定

    (1)国家层面:《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》(国办发〔2016〕91号)和《关于进一步扩大旅游文化体育健康养老教育培训等领域消费的意见》(国办发〔2016〕85号)均提出:“探索建立长期护理保险制度,形成多元化的保险筹资模式,推动解决失能人员基本生活照料和相关医疗护理等所需费用问题”。

    《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号):“探索建立以社会互助共济方式筹集资金,为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。

    (2)省级层面:《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》(鲁政办字〔2017〕63号):职工长期护理保险资金通过职工医保统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费机财政补助、福彩公益金等渠道解决,其中个人缴费不低于筹资总额的30%,个人缴费可从职工个人医保账户代扣。

    (3)市级层面:《青岛市人民政府关于运用综合政策措施进一步支持扩大消费的实施意见》(青政发〔2017〕13号): “按照国家关于完善长期护理保险制度的要求,研究建立医保、财政、参保人等多元化筹资机制,拓宽护理保险支付范围”。

    2.建立多元化筹资机制是长期护理保险制度可持续发展的需要。根据社会医疗保险基金支付原则,医疗保险基金主要用来支付医疗护理服务。若要解决参保人的生活照料问题,必须建立多元化筹资机制,履行个人筹资义务,这也是国际通用做法。在职职工个人缴费问题,既是贯彻落实国家、省市决策部署,也是社会保险权利与义务对等原则的要求。这样做除了为本人提供保障,将来为子女减轻负担,也是为失能失智老人尽责,有利于形成代际共助的和谐机制。

    3.具体筹集渠道和标准

    根据国家、省试点意见,我市职工护理保险资金主要通过医保基金划拨、医保个人账户代扣、财政补贴等多元化渠道筹集。一是从职工医保历年结余基金中一次性划转,并按照基本医保缴费基数总额0.5%的比例,从职工医保统筹基金中按月划拨。医保基金占总筹资额的65.9%,承担了主要的筹资责任。二是按照基本医保个人缴费基数0.2%的比例,从应划入在职职工本人医保个人账户的资金中按月代扣,人均7.5元左右,退休人员暂不缴费。三是财政按照每人每年30元标准予以补贴。

    (三)关于居民护理保险资金筹集问题

    居民护理保险资金的筹集,仍按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)有关规定执行,即按照不超过当年居民社会医疗保险费筹集总额的10%,从居民社会医疗保险基金中划转,个人暂不缴费。

    这样做主要基于以下考虑:一是参保居民个人缴费能力和各级财政负担压力较大。二是受多方因素影响,农村照护服务体系尚未建立完善,生活照料服务能力及资源还不足,还无法满足农村居民的照护需要,目前居民多元化筹资机制建立条件尚不成熟。三是从其他试点城市看,大部分城市也是先行在职工中开展试点,再逐步扩大到参保居民。

    将来待各方条件成熟后,建立居民护理保险资金多元化筹集机制将是必然。

    (四)关于居民生活照料待遇问题

    解决参保人员生活照料待遇必须建立多元化筹资机制,个人缴费、财政支持,这也是制度稳健运行,实现可持续发展的需要。目前,考虑到居民个人缴费能力和财政负担压力等因素,今年我市优先将职工的生活照料纳入护理保障范围,居民重点解决其医疗护理待遇问题,将来综合平衡资金筹集和保障需要等因素后,再逐步解决居民生活照料问题。

    青岛护理保险制度从无到有,从城镇到农村、从职工到居民,从保障身体失能人员到失智人员,保障内容从医疗护理到生活照料等等,走到今天,都是一小步一小步向前推进的。下一步我们将重点研究突破居民生活照料待遇问题,希望广大居民给予理解和支持。

    另外,山东省政府出台《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》(鲁政办字〔2017〕63号),也是在全省优先开展职工长期护理保险制度,我市的做法符合省政府文件要求。

   (五)配合做好正在享受待遇人员的申请、评估等待遇享受工作,做好整个护理保险制度的宣传解释,做好内部人员的业务培训,运行当中的问题第一时间向各区市社保经办机构及时反馈。


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